---

Mohon formulir ini diisi sebagai evaluasi terhadap hasil pelayanan pengujian laboratorium/jasa studi yang diberikan oleh PPPTMGB “LEMIGAS”.
Pengisisan cukup dengan memberi tanda √ (tick) pada salah satu kotak disamping pertanyaan yang diberikan.

Kotak jawaban mempunyai nilai (pembobotan) dari paling kiri ke arah kanan: sangat tidak memuaskan (1), tidak memuaskan (2), memuaskan (3) dan sangat memuaskan (4).

---

Dari hasil pelayanan jasa : Pengujian / Studi* yang telah kami terima, kami kirimkan kembali formulir ini sebagai masukan atas pertanyaan yang anda ajukan. Berikut adalah hasil evaluasi kami:

No	Deskripsi	JAWABAN
		Sangat tidak Memuaskan	Tidak Memuaskan	Memuaskan	Sangat Memuaskan
		1	2	3	4
1	Kualitas Jasa yang dihasilkan
2	Ketepatan Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
3	Kemampuan Personel Pelaksana
4	Kemudahan berkomunikasi (telpon/fax/e-mail)
5	Saran / Komentar
6	Keluhan / Keritik

(Masukan tersebut sangat berguna bagi kami dan akan kami jamin tetap konfidensial)

---

Dokumen ini milik Pusat Penelitian dan Pengembangan Teknologi Minyak dan Gas Bumi “LEMIGAS”, isi dari dokumen ini tidak diperkenankan untuk digandakan atau disalin baik seluruh atau sebagian tanpa izin tertulis dari Pusat Penelitian dan Pengembangan Teknologi Minyak dan Gas Bumi “LEMIGAS”